TJDFT 08/05/2019 -Pág. 421 -Caderno único -Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios
Edição nº 86/2019
Brasília - DF, disponibilização quarta-feira, 8 de maio de 2019
tratamento consistente no uso de órtese craniana, conforme recomendações médicas, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00, limitada
a R$ 30.000,00. Alega a agravante que, de acordo com a Resolução ANS 428/2017, o tratamento pretendido pelo autor não está abrangido nas
hipóteses de cobertura obrigatória pelo plano. Nesse sentido, afirma que a autora-agravada pode ter demonstrado que tem uma patologia, mas
não logrou comprovar que o plano de saúde está obrigado a custear o tratamento médico pleiteado. Acrescenta que, conforme artigo 10 da Lei
9.656/98, a administradora do plano de saúde não está obrigada a fornecer materiais e órteses não incluídos em procedimentos cirúrgicos, e que
a patologia da agravada, qual seja, plagiocefalia posicional, pode ser controlada com medidas de reposicionamento e reabilitação do paciente.
Entende estarem presentes os requisitos autorizadores da concessão de efeito suspensivo ao agravo, notadamente a plausibilidade das alegações
e o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, uma vez que, a permanecer incólume a decisão agravada, o plano de saúde será
compelido a arcar com os custos do tratamento, sem que a agravada faça jus à cobertura. Requer a concessão do efeito suspensivo do presente
recurso. No mérito, a reforma da decisão agravada. Preparo recolhido (ID nº 8473808). É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de
admissibilidade recursal, dele conheço, nos termos do artigo 1.015, I do Código de Processo Civil. A concessão da tutela provisória de urgência
resta condicionada à presença de elementos capazes de evidenciar a probabilidade do direito alegado e o perigo de dano ou o risco ao resultado
útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC. Além disso, no caso da tutela de urgência de natureza antecipada, é também necessária a
reversibilidade dos efeitos da decisão, conforme dispõe o §3º do mesmo dispositivo legal. Confira-se: Art. 300. A tutela de urgência será concedida
quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. § 1º Para a
concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte
possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la. § 2º A tutela de urgência
pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia. § 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver
perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. (Destaquei) Desta forma, pela simples leitura do texto legal, resta claro que para concessão da
antecipação da tutela devem estar presentes três requisitos: (i) o periculum in mora, (ii) o fumus boni iuris e (iii) a reversibilidade do provimento. No
caso dos autos, discute-se a obrigação do plano de saúde em custear o tratamento com órtese craniana em razão do diagnóstico de assimetria
craniana posicional. Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação jurídica rege-se pelo Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula
nº 608 do Superior Tribunal de Justiça: ?Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados
por entidades de autogestão.? Além disso, deve ser aplicada a legislação que trata do assunto, a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e
seguros privados de assistência à saúde, que prevê: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial
médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro
de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de
Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no
art. 12 desta Lei, exceto: (...) VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; Apesar de reconhecida a
hipossuficiência do consumidor e a prescrição médica para utilização da órtese craniana, fato é que a legislação de regência permite a exclusão
nos contratos desse tipo de fornecimento. Nesse sentido: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO
DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS. ROL. ANS. EXEMPLIFICATIVO. ÓRTESE. NÃO IMPLANTÁVEL. EXCLUSÃO.
POSSIBILIDADE. LEGISLAÇÃO. AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS CONTRATUAIS. INDEVIDOS.
DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, de acordo com o
teor da Súmula nº 469 do STJ. A Agência Nacional de Saúde (ANS) define o rol de procedimentos mínimos e eventos a serem cobertos pelos
planos de assistência à saúde, ou seja, trata-se de rol meramente exemplificativo e não exaustivo. Assim, o fato de determinado procedimento
não constar no rol da ANS não afasta a cobertura contratual do plano de saúde. No entanto, o artigo 10, inciso VII, da Lei nº 9.656/98, bem
como a Resolução Normativa nº 428/2017, da ANS, permitem a exclusão de cobertura do fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios
não ligados ao ato cirúrgico, isto é, não implantáveis. A negativa de custeio de confecção da órtese não implantável, com base em cláusula
de exclusão de cobertura expressa, possui respaldo legal, e, por esse motivo, não gera o dever de reparação por danos morais e materiais.
(Acórdão n.1111335, 07248147020178070001, Relator: ESDRAS NEVES 6ª Turma Cível, Data de Julgamento: 25/07/2018, Publicado no DJE:
31/07/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.) No caso em análise verifica-se que a agravante negou a cobertura pleiteada sob o fundamento de
que a despesa não é passível de cobertura, conforme previsto na Cláusula de Despesas Excluídas/Não Cobertas, do seguro saúde contratado,
o que como exposto é permitido tanto pela lei como pela jurisprudência. Além disso, a agravante juntou aos autos o contrato firmado com a
agravada, o que demonstra a exclusão da cobertura dessa espécie de tratamento, conforme se verifica ao id. 8473800, in verbis: CLÁUSULA
QUARTA: EXCLUSÕES DE COBERTURA 4.1 Em conformidade com o previsto no artigo 10 da Lei nº 9656/98, respeitadas as coberturas mínimas
obrigatórias previstas no artigo 12 da Lei 9656/98 e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigente à época do evento, estão excluídos
de cobertura do Plano: (..) VIII. Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico; Ademais, a mais recente
jurisprudência, em relação à órtese para correção de braquicefalia e plagiocefalia posicional, tem se firmado no sentido de que a cobertura para o
tratamento alternativo não é devida. Confira-se: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. JULGAMENTO SIMULTÂNEO. TUTELA DE
URGÊNCIA. PACIENTE PORTADOR DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. EXCLUSÃO CONTRATUAL
EXPRESSA. NEGATIVA DE COBERTURA. 1. Havendo previsão expressa de exclusão de cobertura de órtese craniana não ligada a procedimento
cirúrgico, não se vislumbra, de pronto, abusividade na conduta do plano de saúde em recusar o tratamento ao paciente. Tal exclusão contratual
encontra respaldo na Lei 9656/98, artigo 10, VII. 2. Restando comprovado que a clínica particular que comercializa a órtese é fornecedora exclusiva
no Brasil, que não tem convênio com nenhum plano ou seguro de saúde, que fornece a órtese de forma casada com o tratamento integral,
sem permissão de intervenção de outros profissionais, bem como que o relatório médico recomendando de forma absoluta o uso da órtese pelo
paciente foi confeccionado por profissional da própria clínica, tais fatos acarretam, no mínimo, dúvida de que o tratamento com a órtese craniana
fornecida exclusivamente por essa clínica seja a única alternativa possível para a assimetria craniana do autor, e que o plano estaria obrigado
a custear o tratamento. 3. É necessário examinar o pedido de cobertura de tratamento pelo plano de saúde com parcimônia, a fim de assegurar
a saúde do beneficiário, sem perder de vista o equilíbrio do contrato, sabendo-se, inclusive, que o plano de saúde é resultante da contribuição
de milhares de pessoas, e que eventual prejuízo sofrido pelo plano pode refletir negativamente sobre todos os beneficiários. 4. Nesse sentido,
observa-se que a questão ainda padece de incerteza, revelando-se mais adequado aguardar o julgamento do mérito da demanda principal.
5.Agravo interno conhecido e não provido. Agravo de instrumento conhecido e provido. (Acórdão n.1156603, 07190896920188070000, Relator:
ANA CANTARINO 8ª Turma Cível, Data de Julgamento: 11/03/2019, Publicado no DJE: 14/03/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) DIREITO
DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA
POSICIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA. FORNECEDOR ÚNICO NO BRASIL. REDE NÃO CREDENCIADA. RECUSA INJUSTIFICADA.
CUSTEIO. I. O rol de Procedimentos elaborado pela ANS é norma de proteção ao consumidor com a qual se pretende resguardar o mínimo
de cobertura aos usuários dos planos privados de assistência à saúde, não possuindo, portanto, caráter taxativo. II. As operadoras de plano de
saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. III. Diante da
inexistência de provas da disponibilidade do tratamento médico postulado - órtese craniana - na rede credenciada da operadora de plano de saúde
e, por se tratar de fornecedor único no Brasil, fora do domicílio do paciente, cabível a antecipação da tutela recursal para viabilizar o custeio do
tratamento de urgência indicado pelo médico responsável. IV. Negou-se provimento ao recurso. (Acórdão n.1159551, 07211413820188070000,
Relator: JOSÉ DIVINO 6ª Turma Cível, Data de Julgamento: 20/03/2019, Publicado no DJE: 26/03/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Assim,
restam caracterizados os requisitos a ensejar a suspensão dos efeitos da decisão agravada. Isso porque a não concessão do efeito suspensivo
resultará na necessidade de imediato desembolso, pelo plano de saúde, dos valores informados pelo médico particular para aquisição da órtese
craniana, sem que se tenha solucionado a controvérsia atinente à obrigatoriedade ou não do custeio do tratamento pelo plano. Ante o exposto,
CONHEÇO do recurso e DEFIRO a concessão do efeito suspensivo pretendido. Dê-se conhecimento ao Juízo agravado dos termos da presente
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