TJSP 09/04/2018 -Pág. 405 -Caderno 3 - Judicial - 1ª Instância - Capital -Tribunal de Justiça de São Paulo
Disponibilização: segunda-feira, 9 de abril de 2018
Diário da Justiça Eletrônico - Caderno Judicial - 1ª Instância - Capital
São Paulo, Ano XI - Edição 2551
405
Levi foi diagnosticado com atraso mental e transtorno global do desenvolvimento (CID P21.9, F71 e F84) e a autora Rebecca
com dislexia e discalculia (CID R48.0 e R48.8), necessitando ambos de tratamento no método ABA. Afirma que a ré negou
cobertura com alegação de que os tratamentos não estão previstos no rol de procedimentos da ANS. Diante disso, pugna pela a
procedência do pedido para que seja determinada a imediata cobertura integral e sem limite anual de sessões do tratamento de
Terapia Psicológica (método ABA), conforme prescrição médica expressa (docs. anexos), sob pena de multa por dia de
descumprimento. Juntou documentos de fls. 17/81.Deferimento da tutela de urgência às fls. 125/129.Citada, a requerida
apresentou contestação (fls. 145/154). alegando a improcedência da ação argumentando, em síntese, que os tratamentos não
estão previstos no rol da ANS. Alegou ainda que os tratamentos pretendidos não seriam urgentes, tanto que os relatórios
médicos juntados pelos próprios autores foram emitidos em 07.08.2017 e, as solicitações de autorização e custeio foram
realizadas apenas em 09.11.2017.Réplica às fls. 199/208.É o relatório.Decido.Trata-se de hipótese de julgamento antecipado da
lide, diante da desnecessidade de dilação probatória, nos termos do art. 355, inc. I, do Código de Processo Civil.Cuida-se de
ação na qual a autora pleiteia o custeio, por parte da ré, tendo em vista que os demandantes necessitam de acompanhamento
especializado constante, em razão de tratamento de patologias complexas em que os menores necessitam de intervenção
comportamental intensiva, com metodologia A.B.A. (Applied Behavior Analysis ou Análise do Comportamento) por tempo
indeterminado, sendo que o pedido restou negado pela ré sob a alegação de que não constam do rol de tratamentos obrigatórios
editado pela ANS.A ação é procedente.É incontroverso nos autos o vínculo contratual entre as partes, o pagamento correto das
mensalidades do plano de saúde e o relatório e prescrição médica (fl. 26/27) para o tratamento com os referidos tratamentos
como forma de evitar prejuízos futuros de difícil reparação.Passo então a analisar se há obrigação da ré com relação ao custeio
dos tratamentos em apreço.Cuida-se de fornecimento de serviços de plano de saúde, ao qual se aplicam, inegavelmente, os
princípios do Código de Defesa do Consumidor (CDC) e os dispositivos da Lei nº 9.656/98, diante da inafastável caracterização
da relação de consumo entre as partes e por força da Súmula nº 100 deste Egrégio Tribunal de Justiça.Confira-se:”Súmula 100:
O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que
a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais”.Afirma a ré que os referidos tratamentos não constam
no rol de cobertura obrigatória da ANS, estando, portanto, sem cobertura, razão pela qual não pode ser compelida ao pagamento.
Além disso, invoca a cláusula contratual relativa à exclusão de coberturas.Sobre a primeira alegação, cumpre salientar que o rol
de procedimentos previstos pela ANS não tem natureza taxativa, entendimento confirmado pelo Tribunal de Justiça de São
Paulo, por meio da Súmula 102:”Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento
sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.Nesse sentido,
também já se pronunciou o E. Superior Tribunal de Justiça (STJ):”O fato de o tratamento indicado pelo médico assistente não
estar previsto no rol de tratamentos da ANS, não exclui os planos de saúde da obrigatoriedade de custeá-los, pois não se trata
de rol taxativo” (AREsp 481680, Rel. Min. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, j. 05/08/2014).”Em que pese a Agência Nacional de
Saúde (ANS) não relacionar o fornecimento de medicamentos prescritos para uso domiciliar, tal fato não obsta sua cobertura,
pois a jurisprudência pátria vem entendendo que o referido rol não é taxativo, servindo apenas como referência para os planos
de saúde privados” (AREsp 453831, Rel. Min. JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, j. 15/08/2014).No que tange à cláusula contratual,
observo que embora lícita, em princípio, a exclusão de determinadas coberturas, limitando os riscos assumidos pela ré, com
consequente correlação com o prêmio devido pela segurada, não se pode admitir a exclusão do custeio de tratamentos indicados
por médico para tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.Na hipótese em apreço, verifica-se que a cláusula contratual
que estatui sobre “Exclusões de Cobertura” (cláusula 12ª - fl. 56/57) faz referência a termos genéricos, sem o necessário
esclarecimento ao segurado em que consistem os tratamentos, objetos e materiais por elas abrangidos, não sendo, portanto,
clara ao consumidor a exclusão que lhe fora imposta.Assim, como a cláusula contratual é vaga, a sua interpretação há de ser
favorável ao consumidor, conforme artigo 47 do CDC.A cláusula de exclusão está em desacordo com o sistema de proteção ao
consumidor, pois carece da clareza e precisão necessárias para que o consumidor saiba o que está contratando, circunstância
que, consoante já afirmado, exige que sua interpretação seja a mais benéfica ao consumidor. Para a validade da mencionada
disposição contratual, necessário seria que a autora tivesse efetiva ciência, ao contratar, da amplitude da exclusão, o que não
deve ser admitido, diante da referência a tratamentos não indicados expressamente no instrumento contratual.Nesse
sentido:”Plano de saúde. Ação ordinária. Recusa injustificada do plano de saúde em custear a medicação prescrita ao autor.
Negativa de fornecimento do medicamento Solvadi associado ao Olysio sob a alegação de que o custeio dos medicamentos não
está dentro da cobertura contratada, pois não são de uso em regime de internação hospitalar ou mesmo ambulatorial.
Inadmissibilidade. Contrato não restringe a cobertura da doença que acomete o paciente. Cláusulas contratuais que devem ser
interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47, do CDC). Abusividade reconhecida. Prescrição da medicação que
compete ao médico especialista, e não à seguradora ou operadora do plano de saúde. Incidência da Súmula 102 do TJSP.
Dever de custeio da medicação reconhecido. Sentença mantida. Recurso improvido.” (Apelação nº 1006619-67.2015.8.26.0562,
Rel. Hamid Bdine, julgado em 15/09/2016) (grifei).Evidente que o segurado, ao firmar o contrato, desconhece as minúcias dos
procedimentos da ANS e não possui conhecimento de todos os tratamentos incluídos e excluídos do respectivo rol.Ao contratar
seguro saúde, deseja o segurado ver-se protegido e a seus dependentes integralmente, com possibilidade de utilizar-se dos
recursos técnicos empregados pelos profissionais que atuam na área de especialidade médica em questão, aceitos pela
comunidade médica e amplamente empregados em tratamento de pacientes com semelhante condição.Desta feita, e ausente
informação precisa acerca da exclusão de cobertura dos tratamentos em apreço, inafastável o dever da ré de custear as
despesas dos tratamentos, conforme pleiteado pela autora.Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE a ação movida por LEVI
CAVALCANTE DE SOUZA RODRIGUES e REBECA CAVALCANTE DE SOUZA RODRIGUES, representados por sua genitora
SIMONE CAVALCANTE DE SOUZA RODRIGUES, em face de Santamália Saúde S/A, para confirmar a tutela de evidência em
sentença e condená-la ao custeio e cobertura integral e sem limite anual de sessões do tratamento de Terapia Psicológica
(método A.B.A. - Applied Behavior Analysis ou Análise do Comportamento), conforme prescrição médica expressa (docs. Anexos
fls. 26/27), sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais) a partir da data do efetivo descumprimento da decisão
liminar anteriormente deferida, caso tenha ele ocorrido.Diante de sua sucumbência arcará a requerida com o pagamento de
custas e despesas processuais e honorários advocatícios no importe de 10% do valor da causa, nos termos do art. 85, §2º, do
CPC.P.R.I. - ADV: EDUARDO MONTENEGRO DOTTA (OAB 155456/SP), WILLIAN ANBAR (OAB 261204/SP), DANILO
LACERDA DE SOUZA FERREIRA (OAB 272633/SP)
Processo 1116965-45.2017.8.26.0100 - Tutela Cautelar Antecedente - Liminar - Bartyra Silva Nardy - Unimed do Estado de
São Paulo - Federação das Cooperativas Médicas - Pelo exposto, JULGO PROCEDENTE EM PARTE o pedido da presente da
ação movida por BARTYRA SILVA NARDY em face de UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS
COOPERATIVAS MÉDICAS, para condenar a requerida a arcar integralmente com os custos do tratamento home care prescrito
à autora, confirmando a antecipação de tutela concedida.Tendo a autora decaído da menor parte do pedido, condeno ainda a
ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, no importe de 10% sobre o valor atualizado da causa,
Publicação Oficial do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo - Lei Federal nº 11.419/06, art. 4º